İş Kazası Araştırması: 6 Aşama, Saha Çantası ve Uygulamalı Örnek

İş kazası araştırması, işyerinde yaşanan bir kazanın veya ramak kala olayın ne olduğunu, neden olduğunu ve tekrarlanmaması için neyin değişmesi gerektiğini ortaya koyan sistemli süreçtir. Olay yerindeki ilk müdahaleden başlar; kanıt toplama, tanık görüşmeleri ve neden analiziyle devam eder ve kapanışa kadar izlenen bir eylem planıyla biter. Amacı suçlu bulmak değil, önlemektir.

Türkiye'de işverenin bu konuda açık bir yükümlülüğü var: 6331 sayılı Kanun'un 14. maddesi, bütün iş kazalarının kaydının tutulmasını, gerekli incelemelerin yapılmasını ve raporlanmasını ister. Yaralanmaya yol açmayan ama zarar verme potansiyeli olan olaylar da bu kapsamdadır. Sorun genellikle araştırmanın yapılıp yapılmaması değil, nasıl yapıldığıdır. Bir form doldurulur, "çalışan dikkatsizdi" yazılır, "çalışana eğitim verilecek" eklenir ve dosya aynı gün kapanır. Sahada hiçbir şey değişmez; aynı olay birkaç ay sonra başka bir çalışanla, bazen daha ağır sonuçla geri gelir.

Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı'nın yayımladığı Olay (Kaza) Araştırmaları: İşverenler İçin Bir Kılavuz (OSHA kılavuzunun çevirisi) ve İngiltere HSE'nin HSG245 çalışma kitabı daha iyi bir yolu tarif ediyor. Bu rehber ikisini, ilk telefondan kapanışa kadar eksiksiz bir örnekle bir saha sürecine çeviriyor.

Düşen Palet: Kıl Payı Atlatılan Bir Olay

Aşağıdaki senaryo kurgusaldır ve rehber boyunca kullanılmaktadır.

Yoğun bir öğleden sonra, saat 14.20'de bir dağıtım deposunda, raf sisteminin üçüncü kirişindeki pet şişe su paleti 14 numaralı koridora düşüyor. Otuz saniye önce bir toplayıcı tam o gözün altından geçmiş. Kimse yaralanmıyor. Paleti iki dakika önce yerleştiren reach truck operatörü sarsılmış durumda. Vardiya amiri koridoru boşaltıyor; saat 14.45'te palet yeniden istiflenmiş ve koridor açılmış.

Bundan sonrası için iki yol var.

Birincisinde amir bir ramak kala formu doldurur: "Palet doğru yerleştirilmemiş. Operatör dikkatli olması konusunda uyarıldı." Dosya kapanır.

İkincisinde iş güvenliği uzmanı başka bir soru sorar: Toplayıcı otuz saniye geç kalsaydı bu olayın bedeli ne olurdu? Cevap: muhtemelen bir ölüm. Bu tek soru araştırmanın derinliğini, kimlerin katılacağını ve kuruluşun ne öğreneceğini değiştirir. Aşağıda ikinci yolu her aşamada izleyeceğiz.

İş Kazası Araştırması Nedir?

İş kazası araştırması, istenmeyen bir olayın doğrudan, altta yatan ve kök nedenlerini belirleyen ve düzeltici faaliyetleri ortaya koyan sistemli bir incelemedir. Zarara yol açan olayları da, yol açabilecek olanları da kapsar.

Kaynaklar farklı terimler kullandığı için baştan netleştirmek işe yarar:

Terim	Anlamı	Senaryodaki karşılığı
İş kazası	İşyerinde veya işin yürütümü nedeniyle meydana gelen, ölüme sebebiyet veren veya vücut bütünlüğünü ruhen ya da bedenen engelli hâle getiren olay (6331 md. 3)	Paletin toplayıcıya çarpması
Ramak kala	Zarara yol açmayan ama yaralanma veya hastalığa yol açma potansiyeli olan olay (HSE HSG245)	Palet düşüyor, toplayıcı çoktan geçmiş
İstenmeyen durum	Yaralanmaya yol açma potansiyeli taşıyan koşullar (HSE HSG245)	Kimsenin bildirmediği ezik bir kiriş
Doğrudan neden	Olayın en belirgin nedeni	Palet kirişlere tam oturmamış
Altta yatan neden	Daha az görünen sistem veya organizasyon nedeni	Haftalık raf kontrolleri yapılmıyor
Kök neden	Diğer bütün nedenlerin çıktığı eksiklik; genellikle yönetim, planlama veya organizasyon kaynaklı	Görev değişikliğinden sonra raf kontrolünün sahibi kalmamış

ÇSGB kılavuzu da "kaza" yerine "olay" terimini kullanır, çünkü "kaza" kelimesi engellenemeyecek, rastgele bir şey gibi algılanır. Kılavuz, ramak kalalar dâhil bütün olayların araştırılmasını teşvik eder.

Araştırma, ortadaki analiz adımı olan kök neden analizinden daha geniştir.

Türk Mevzuatında Araştırma Yükümlülüğü

Hüküm	Ne diyor?
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu, md. 14(1)(a) (RG 30.06.2012, sayı 28339)	İşveren bütün iş kazalarının ve meslek hastalıklarının kaydını tutar, gerekli incelemeleri yaparak raporları düzenler.
6331 sayılı Kanun, md. 14(1)(b)	Yaralanma veya ölüme neden olmadığı hâlde işyerine veya iş ekipmanına zarar veren ya da zarar verme potansiyeli olan olaylar da incelenir ve raporlanır.
6331 sayılı Kanun, md. 14(2)(a)	İş kazası, kazadan sonraki üç iş günü içinde Sosyal Güvenlik Kurumuna bildirilir.
İş Güvenliği Uzmanlarının Görev, Yetki, Sorumluluk ve Eğitimleri Hakkında Yönetmelik, md. 9(1)(a)(3) ve (4) (RG 29.12.2012, sayı 28512)	İş güvenliği uzmanı, iş kazalarının ve zarar potansiyeli olan olayların nedenlerini araştırır, tekrarlanmaması için işverene öneride bulunur.
Aynı Yönetmelik, md. 9(1)(d)(1)	Uzman, işyeri hekimi ile iş kazaları ve meslek hastalıklarını değerlendirir, tehlikeli olayın tekrarlanmaması için inceleme ve araştırma yaparak önleyici faaliyet planları hazırlar ve uygulamayı takip eder.
İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği, md. 12(2)(ç) (RG 29.12.2012, sayı 28512)	İş kazası, meslek hastalığı veya ramak kala olay meydana geldiğinde risk değerlendirmesi tamamen veya kısmen yenilenir.

Yönetmeliklerin güncel hâlini mevzuat.gov.tr üzerinden kontrol edin. Uluslararası tarafta ISO 45001 Madde 10.2 de olaylara zamanında tepki verilmesini, çalışan katılımıyla araştırılmasını, nedenlerin ve benzer olayların belirlenmesini, risk değerlendirmelerinin gözden geçirilmesini, kontrol hiyerarşisine göre eylem alınmasını, etkinliğin gözden geçirilmesini ve bunların belgelenmesini ister.

İlk Saat: Araştırma Başlamadan Önce

İlk saat, kanıtın ne kadarının korunacağını belirler. HSE'nin HSG245 kılavuzu, olaydan sonraki adımları acil müdahale, ilk bildirim ve ilk değerlendirme olarak sıralar. Uygulamada şu sırayla ilerleyin:

Önce insan. İlk yardım yapın, gerekiyorsa 112'yi arayın. Hiçbir kanıt tedaviyi geciktirmeye değmez.
Alanı güvenli hâle getirin. Enerjiyi kesin, süreci durdurun, koridoru kapatın. Bazı durumlarda bu, kurtarma yapanlar zarar görmesin diye her şeyden önce gelir.
Olay yerini koruyun. Şerit, huni veya bariyerle alanı kapatın. ÇSGB kılavuzu da maddi kanıtların kaldırılmasını veya değiştirilmesini önlemek için olay yerinin korunmasını ilk adım olarak koyar.
İsimleri ve ekipmanı not edin. Kim etkilendi, kim gördü, kim yakındaydı, hangi makine veya araç (kimlik numarasıyla) ve olaydan hemen sonra kumandalar hangi konumdaydı.
Kaybolacak kanıtı kaydedin. Kamera kayıtlarını ve makine kayıtlarını üzerine yazılmadan alın. Bir şey yerinden oynamadan geniş açılı fotoğraf çekin.
İçeride bildirin. İş güvenliği uzmanına ve işverene haber verin; araştırmanın düzeyine onlar karar verir.
Gerekiyorsa resmî bildirimi yapın. Araştırmanın bitmesini beklemeyin.

Bildirim Süreleri

Ülke	Ne bildirilir	Süre	Dayanak
Türkiye	İş kazası, SGK'ya	Kazadan sonraki 3 iş günü içinde	6331 sayılı Kanun md. 14(2)(a)
ABD (OSHA)	İşle ilgili ölüm	8 saat içinde	29 CFR 1904.39(a)(1)
ABD (OSHA)	Hastaneye yatış, uzuv kaybı veya göz kaybı	24 saat içinde	29 CFR 1904.39(a)(2)
İngiltere (RIDDOR 2013)	Ölüm ve belirli ağır yaralanmalar	Gecikmeksizin; rapor 10 gün içinde	HSE RIDDOR
İngiltere (RIDDOR 2013)	Çalışanın 7 günden uzun iş göremezliği	15 gün içinde	HSE RIDDOR

Yurt dışı satırları uluslararası uygulama örneği olarak verilmiştir. Türkiye'de bildirimin usul ve esasları için SGK'nın güncel düzenlemelerine bakın.

Senaryoda: amir koridoru kapattı, ilk yardımcı toplayıcıyı kontrol etti (yaralanma yok), reach truck'ı kullanım dışı bıraktı ve operatöre mola verdi. Sonra işler ters gitti: palet 25 dakika içinde yeniden istiflendi ve koridor açıldı. İş güvenliği uzmanı geldiğinde paletin düştüğü yer artık belirlenemiyordu. Kamera kaydı ise hâlâ duruyordu ve hemen alındı. Kimse yaralanmadığı için olay 6331'deki tanıma göre iş kazası değildi ve SGK bildirimi gerekmedi; ama Kanun'un 14(1)(b) bendi gereği incelenmesi ve raporlanması gerekiyordu.

Araştırma Ne Kadar Derin Olmalı?

Araştırmanın derinliğine olası en kötü sonuca ve tekrarlanma olasılığına göre karar verin, gerçekleşen yaralanmaya göre değil. HSG245 bunu açıkça söyler: araştırmanın düzeyini belirleyen, bu sefer yaşanan yaralanma değil, olayın potansiyel sonuçları ve tekrarlanma olasılığıdır. Kılavuzun örneği, kimseyi yaralamayan ama ölüme yol açabilecek bir iskele çöküşüdür.

HSE'nin karar tablosu (HSG245, sayfa 13):

Tekrarlanma olasılığı	Hafif	Ciddi	Ağır	Ölümcül
Kesin	Düşük	Orta	Yüksek	Yüksek
Muhtemel	Düşük	Orta	Yüksek	Yüksek
Olası	Düşük	Orta	Yüksek	Yüksek
Olası değil	Asgari	Düşük	Orta	Yüksek
Nadir	Asgari	Düşük	Orta	Yüksek

Sütunlar olası en kötü sonucu gösterir. HSG245'e göre "ciddi", kişiyi üç günden fazla normal işinden alıkoyan yaralanmadır; "ağır" ise İngiltere'nin RIDDOR listesine göre tanımlanır (örneğin el ve ayak parmakları dışındaki kırıklar, uzuv kaybı, görme kaybı).

Aynı kılavuza göre her düzeyin uygulamadaki karşılığı:

Araştırma düzeyi	Kim araştırır	Derinlik
Asgari	İlgili amir	Olayın koşullarına ve çıkarılacak derslere bakar
Düşük	Amir veya bölüm yöneticisi	Doğrudan, altta yatan ve kök nedenlere kısa bir araştırma
Orta	Amir veya bölüm yöneticisi, iş sağlığı ve güvenliği uzmanı, çalışan temsilcileri	Üç neden düzeyinde daha ayrıntılı araştırma
Yüksek	Amirler veya yöneticiler, İSG uzmanları ve çalışan temsilcilerinden oluşan ekip; üst yönetimin gözetiminde	Üç neden düzeyinde ekip hâlinde araştırma

HSG245'ten iki kural daha prosedürünüze girmeli. Tek başına araştırmaya değmeyen benzer küçük olaylar bir arada araştırılmaya değer olabilir. Ekibin de önerileri uygulamaya koyma yetkisi olan birinin liderliğinde çalışması ya da doğrudan ona raporlaması gerekir.

Senaryoda: yaya koridoruna düşen 600 kg'lık bir palet ölüme yol açabilirdi (olası sonuç: ölümcül). Başka gözlerde de hasarlı kirişler görülüyordu; tekrarlanma "olası" kabul edildi. Tablo yüksek düzey araştırma veriyor. Ekip: depo müdürü (lider, operasyon direktörüne raporluyor), iş güvenliği uzmanı, çalışan temsilcisi, reach truck eğitmeni ve rafları kontrol eden bakım teknisyeni.

6 Aşamalı Araştırma Süreci

HSE ilk müdahaleden sonra dört adım kullanır: bilgiyi toplamak, analiz etmek, risk kontrol önlemlerini belirlemek ve eylem planını yapıp uygulamak. ÇSGB'nin çevirdiği OSHA kılavuzunun dört adımı da şöyledir: Olay Yerini Muhafaza Edin/Kayıt Altına Alın, Bilgi Toplayın, Kök Sebepleri Belirleyin, Düzeltici Faaliyetleri Uygulayın. İlk saatteki adımlar eklendiğinde ortaya altı pratik aşama çıkar.

Olay yerindeki ilk müdahaleden kapanışa altı aşamalı iş kazası araştırma süreci

Aşama	Ne yapılır	Çıktı
1. Müdahale ve güvenlik	İlk yardım, 112, tehlikeyi yalıtma	Yaralılar tedavide, alan güvenli
2. Koruma ve bildirim	Olay yerini kapatma, isimler, kamera ve makine kayıtları, iç bildirim, gerekiyorsa SGK bildirimi	Olay yeri bozulmamış, bildirimler yapılmış
3. Düzey ve ekip	Olası sonuç × tekrarlanma değerlendirmesi, ekibin atanması, takvim	Araştırma düzeyi, isimli ekip, görev tanımı
4. Kanıt toplama	İnsan, yer ve belge (aşağıda)	İfadeler, fotoğraflar, krokiler, kayıtlar, kanıt listesi
5. Neden analizi	Zaman çizelgesi, doğrudan / altta yatan / kök nedenler, analiz yöntemi seçimi	Ekibin üzerinde uzlaştığı neden zinciri
6. Eylem, paylaşım, kapanış	Kontrol hiyerarşisine göre eylem planı, risk değerlendirmesinin yenilenmesi, derslerin paylaşılması, etkinlik kontrolü	Kapanmış eylemler, güncel risk değerlendirmesi

ÇSGB kılavuzu bunun olaydan önce yazılı bir araştırma programı olarak hazırlanmasını önerir: yönetimin nasıl ve ne zaman haberdar edileceği, dış kurumlara kimin bildirim yapacağı, araştırmayı kimin yapacağı ve hangi eğitimi alması gerektiği, araştırmanın ve önerilerin uygulanmasının takvimi, düzeltici faaliyetlerden kimin sorumlu olacağı. Ciddi bir olay olduğunda herkes acil durumla meşguldür. Araştırmanın doğaçlamaya dönmesini engelleyen, bu yazılı plandır.

Kanıt Toplama: İnsan, Yer ve Belge

HSG245 üç tür bilgiden söz eder: fiziksel (olay yeri), sözlü (tanık anlatımları) ve yazılı (risk değerlendirmeleri, prosedürler, talimatlar). Üçünden de, araştırma düzeyiyle orantılı biçimde toplayın.

Yer: Fiziksel Olay Yeri

Fotoğraf. ÇSGB kılavuzu önce uzaktan çekip sonra yaklaşmayı, farklı açılardan çekmeyi, ölçek için kareye boyutu bilinen bir nesne koymayı ve her fotoğrafın tarihini, saatini, yerini, konusunu, koşullarını ve çekeni not etmeyi önerir.
Kroki. Kalıcı noktalardan (kolon, kapı) alınmış ölçüler ve yön işaretiyle. Herkesin olaydan önce, olay sırasında ve sonrasında nerede olduğunu işaretleyin. Krokiyi görüşmelerde de kullanın.
Ekipman bilgisi. HSG245'in önerdiği gibi etiket plakasından üretici, model, seri veya makine numarası, yıl ve yapılan değişiklikler. Olaydan hemen sonra kumandaların konumunu kaydedin.
Fiziksel parçalar. Kırılan parça, hasarlı palet, kullanılmış eldiven gibi. Etiketleyip saklayın.

İnsan: Anlatımlar ve Bağlam

Yakındaki herkesle konuşun: etkilenen kişi, görgü tanıkları, amir, iş arkadaşları ve işi veren kişi. HSG245, o alanda çalışanlara koşulların zamanla bozulup bozulmadığını da sormayı önerir; normalin neye benzediğini en iyi onlar bilir.

Belge: Kayıtlar ve Sistem

ÇSGB kılavuzu görüşmeler dışındaki kaynakları sıralar: ekipman kılavuzları, sektör rehberleri, şirket politikaları ve kayıtları, bakım programları ve kayıtları, eğitim kayıtları, denetim ve takip raporları, daha önceki düzeltici faaliyet önerileri. Bunlara işin risk değerlendirmesini, çalışma talimatını, iş izinlerini, vardiya listelerini ve değişiklik kayıtlarını ekleyin.

Bir Dakikada Alınabilecek Araştırma Çantası

ÇSGB kılavuzunun Ek B'si olay araştırmacısının el çantasını listeler. Tek çantaya sığan kısa hâli:

Grup	Malzemeler
Kayıt	Yedek bataryalı telefon veya kamera, ses kaydedici, not defteri, kalemler, milimetrik kâğıt, araştırma formları
Ölçüm	Metre, düz cetvel (fotoğrafta ölçek için), açıölçer veya klinometre, pusula
Alan kontrolü	Uyarı şeridi, huniler, tebeşir veya boya çubuğu, kimlik etiketleri
Kanıt	Kapaklı numune torbaları ve kapları, tek kullanımlık eldiven, el feneri, büyüteç
Koruma	Sahaya uygun KKD (baret, gözlük, eldiven, kulak koruyucu, maske), ilk yardım çantası

Senaryoda: ekip rafı, ezik ön kirişi ve hasarlı paleti fotoğrafladı, kamera kaydını aldı. Belgeler daha çok şey anlattı. Son haftalık gözle raf kontrolü beş hafta önceydi. Hasar kayıt defterinde ezik kirişle ilgili bir kayıt yoktu. Operatörün tazeleme eğitiminin zamanı gelmişti. Trafik planı, yerleştirme sırasında toplayıcıların koridordan geçmesine izin veriyordu.

Tanıklarla Suçlamadan Nasıl Görüşülür?

İnsanlar konuşabilecek durumda olur olmaz ve saha güvenli hâle gelir gelmez görüşün. ÇSGB kılavuzunun belirttiği gibi hafıza zayıflar; bir tanıkla ne kadar erken görüşülürse ifadesi o kadar doğru ve samimi olur. Kişilerle grup hâlinde değil, tek tek görüşün.

Yapın	Yapmayın
Amacın hata değil bilgi bulmak olduğunu söyleyin	"Ne yanlış yaptın?" diye başlamak
Görüşmeyi kişinin dilinde yapın; gerekirse çevirmen kullanın	Ciddi bir olayda iş arkadaşının gayriresmî çevirisine güvenmek
Varsa bir temsilci bulundurabileceğini söyleyin	Kişiyi amirinin önünde sorgulamak
Olanları kendi sözleriyle anlatmasını isteyin	Sözünü kesmek, cümlesini tamamlamak
Açıklayıcı, açık uçlu sorular sorun ("Sonra ne oldu?")	Yönlendirici soru sormak ("Koridor boştu, değil mi?")
Not alın; yalnızca izinle ses kaydı yapın	Gizlice kayıt yapmak
Elde edilen bilgileri kişiye geri okuyun, tutarsızlıkları düzeltin	Anlatımıyla tartışmak
Olayı neyin önleyebileceğini düşündüğünü sorun	Veremeyeceğiniz sözler vermek

"Yapın" sütunundaki maddelerin hepsi ÇSGB kılavuzunun görüşme önerilerinden gelir. Kişinin nerede durduğunu gösterebilmesi için krokiyi kullanın ve yeni kanıt çıktığında tekrar görüşün.

Senaryoda: operatör, çatalların yukarı çıkarken "kirişe değdiğini", sırada üç palet daha beklediği için yükü yeniden konumlandırıp yine de yerleştirdiğini anlattı. Ezikliği bir hafta önce görmüş ama bildirmemişti: hasar bildiren son sürücüye hasara kimin yol açtığı sorulmuştu. Bu tek cevap araştırmanın odağını operatörden bildirim sistemine kaydırdı.

Neden Analizi: Doğrudan, Altta Yatan, Kök

Analiz, olguları bir neden zincirine çevirir. HSG245, bilgi toplama ve analizin yan yana yürüdüğünü belirtir: analiz yeni sorular doğurur ve sizi yeniden kanıta gönderir.

Önce zaman çizelgesi. Olayları zaman sırasıyla yazın ve işyerinin genelinde olanları da ekleyin: vardiya değişimleri, personel durumu, eş zamanlı işler, yakın zamandaki bakım. Çizelgedeki boşluklar bir sonraki soruların olduğu yerdir.
Üç düzeyi ayırın: doğrudan neden (belirgin sebep), altta yatan neden (sistem sebebi) ve kök neden (yönetim, planlama veya organizasyon eksikliği). Doğrudan nedende duran bir analiz düzeltme üretir, düzeltici faaliyet üretmez.
Olaya uygun yöntemi seçin. Tek bir neden zinciri varsa tekrar tekrar "neden?" diye sormak genellikle yeterlidir; HSG245'in kendisi bu tekniği kullanır. Çok sayıda katkı yapan faktör varsa balık kılçığı diyagramı, karmaşık ekipman arızalarında hata ağacı analizi işe yarar. Kök neden analizi rehberimiz beş yöntemi karşılaştırır.

Cevap "İnsan Hatası" Gibi Görünüyorsa

HSG245'e göre tek nedenin operatör hatası olduğu sonucuna varan araştırmalar nadiren kabul edilebilir. Kılavuz insan hatalarını türlere ayırır ve her biri farklı bir çözüm ister:

İnsan hatası türü	Nasıl görünür	İşe yarayan önlemler (HSG245)
Dalgınlık veya unutkanlık (beceriye dayalı hata)	Alışılmış bir işin yanlış yapılması ya da bir adımın atlanması	Tasarımla önleme: renk kodlama, kontrol listesi, kilitleme (interlock)
Kurala veya bilgiye dayalı yanlış	Yanlış kuralın uygulanması ya da alışılmadık bir durumda hatalı karar	Eğitim, açık güvenli çalışma prosedürleri, daha iyi ekipman tasarımı
İhlal	Çoğu zaman kural uygulanamaz veya denetlenmiyor göründüğü için bilerek kestirme yol	Eğitim, basit ve uygulanabilir kurallar, düzenli gözetim ve izleme

HSG245, kasıtlı ve kötü niyetli bir ihlal ya da sabotaj yoksa disiplin cezasının ters tepebileceğini ekler. Kişilerin davranışlarından hesap verdiği ama gereksiz yere suçlanmadığı adil bir sistem önerir ve suçlama konusunun ancak araştırma tamamlandıktan sonra ele alınmasını söyler.

Uygulamalı Örnek: Düşen Palet Araştırması

Senaryonun devamı olan kurgusal örnektir. Rakamlar açıklama amaçlıdır.

Zaman Çizelgesi

Saat	Olay
13.55	Yoğun dönem başlıyor; iki ek geçici toplayıcı vardiyaya giriyor
14.12	Reach truck operatörü, dört paletlik birikmiş işle 14. koridorda yerleştirmeye başlıyor
14.18	Kaldırma sırasında çatallar 3. seviyedeki ezik ön kirişe değiyor; operatör yeniden konumlandırıp paleti yerleştiriyor
14.19	Bir toplayıcı 14. koridordan, o gözün altından geçiyor (kamera kaydı)
14.20	Palet öne devrilip koridora düşüyor
14.21	Amir koridoru kapatıyor; ilk yardımcı toplayıcıyı kontrol ediyor (yaralanma yok)
14.45	Palet yeniden istifleniyor, koridor açılıyor (düşme noktası kayboluyor)
15.05	İş güvenliği uzmanı geliyor, rafı fotoğraflıyor, kamera kaydını alıyor
Ertesi gün	Yüksek düzey araştırma ekibi atanıyor; görüşmeler yapılıyor; kayıtlar toplanıyor

Nedenler

Düzey	Neden
Doğrudan	Palet kirişlere tam oturmamış; alt tahtası kırık bir palet; yerleştirme sırasında koridorda bir yaya
Altta yatan	Ön kiriş daha önceki, bildirilmemiş bir çarpmayla ezilmiş; haftalık gözle raf kontrolleri beş haftadır yapılmamış; operatör birikmiş iş nedeniyle zaman baskısı altında; trafik planında yerleştirme sırasında yaya yasağı yok; hasarlı palet mal kabulde kabul edilmiş
Kök	Önceki amir ayrıldıktan sonra raf kontrolü görevi kimseye verilmemiş; hasar bildirmek "kim yaptı?" sorusuna yol açtığı için sürücüler bildirmeyi bırakmış; yoğun dönem personel planı toplama için yapılmış, yerleştirme için yapılmamış

Eylem Planı

Eylemler kontrol hiyerarşisini izler. HSG245 de aynı sırayı koyar: önce riski ortadan kaldırın, sonra kaynağında azaltın, prosedür ve KKD'ye en son başvurun.

#	Eylem	Kontrol düzeyi	Sorumlu	Süre	Etkinlik nasıl kontrol edilir
1	Hasarlı kirişi değiştirmek; bütün gözleri kontrol etmek, onarılana kadar hasarlı gözleri boşaltmak	Mühendislik	Bakım şefi	7 gün	Her koridor için kontrol kaydı
2	Yerleştirme sırasında koridoru fiziksel olarak kapatmak (kapı veya zincir); toplayıcıları başka güzergâha almak	Mühendislik / ayırma	Depo müdürü	30 gün	Dört hafta boyunca anlık kontrollerde aktif koridorda yaya yok
3	Haftalık raf kontrolü için bir sorumlu ve yedek atamak, kontrol listesi vermek	İdari	Operasyon direktörü	7 gün	Üst üste 12 haftalık kontrol tamamlanmış
4	Hasar bildirimini suçlamasız hâle getirmek, her bildirime 24 saat içinde dönüş yapmak	İdari / kültür	Operasyon direktörü	14 gün	Sonraki çeyrekte hasar bildirimi sayısı (artması beklenir)
5	Mal kabule palet durumu kontrolü eklemek	İdari	Mal kabul sorumlusu	14 gün	Reddedilen palet kaydı kullanılıyor
6	Yoğun dönem personel planına yerleştirme kapasitesini eklemek	İdari	Operasyon planlamacısı	Sonraki yoğun dönem	Yoğun dönemde birikmiş yerleştirme işi izleniyor
7	Reach truck operatörlerine yük yerleştirme ve rafa temas sonrası işi durdurma konusunda tazeleme eğitimi	Eğitim	Reach truck eğitmeni	30 gün	Eğitim kayıtları; sahada gözlem
8	Yerleştirme işinin risk değerlendirmesini ve trafik planını yenilemek	Gözden geçirme	İş güvenliği uzmanı	14 gün	Revize belgeler onaylanmış

Listede "operatör dikkatli olması konusunda uyarıldı" yok. HSG245 bu tür önerileri muğlak bulur ve araştırmanın yeterince derine inmediğini gösterdiğini söyler. ÇSGB kılavuzu da "Çalışanlar KKD giymeyi unutmamalı" gibi zayıf düzeltici eylemlerin gelecekteki olayları önlemesinin pek olası olmadığını belirtir.

Araştırmayı Kapatmak

Araştırma, rapor imzalandığında değil, eylemler tamamlanıp işe yaradığı gösterildiğinde kapanır. Kapatmadan önce:

Her eylem tamamlanmış ve etkinlik kontrolünün bir sonucu var. Bunları bir düzeltici ve önleyici faaliyet (DÖF) kaydında izleyin.
İşin risk değerlendirmesi yenilenmiş. Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği md. 12(2)(ç) ramak kala olayda da bunu ister; ISO 45001 Madde 10.2 de aynı beklentiyi taşır.
HSG245'in son sorularının cevabı var: Benzer riskler başka yerde de var mı? Benzer olaylar daha önce yaşandı mı?
Bulgular ilgili kişilerle, çalışanlarla ve diğer işyerleriyle paylaşılmış. "Ne oldu, neden oldu, ne değişti" konulu kısa bir iş başı konuşması çoğu zaman yeterlidir.
Rapor dosyalanmış. İş kazası raporu rehberimiz raporun neleri içermesi gerektiğini anlatır.

Sık Yapılan Araştırma Hataları

1. Araştırmanın düzeyini yaralanmaya göre belirlemek

Makine bir eli koparabilecekken kesik bir parmak için yüzeysel bir bakışla yetinilir. HSE tablosundaki gibi olası en kötü sonucu değerlendirin; yoksa yüksek potansiyelli ramak kalalar hiçbir zaman gerektiği gibi araştırılmaz.

2. "İnsan hatası"nda durmak

"Operatör dikkat etmedi" anı anlatır, nedeni değil. Bu hareketin o anda kişiye neden mantıklı geldiğini sorun. Hem HSE hem ÇSGB/OSHA kılavuzu insan hatası sonucunu analizin sonu değil başlangıcı olarak görür.

3. Tek başına araştırmak

Tek başına çalışan bir iş güvenliği uzmanı, işi yapanların bilgisini kaçırır. HSG245, çalışanlar ve temsilcileriyle ortak yürütülen araştırmaların daha geniş pratik bilgi getirdiğini ve değişikliklere desteği artırdığını belirtir.

4. Sorumlusu ve kontrolü olmayan eylemler

Sorumlusu, tarihi ve etkinlik kontrolü olmayan bir eylem listesi bir dilek listesidir. Her eylemin üçüne de ihtiyacı var; planın bütününü de yetki sahibi biri üstlenmeli. HSG245 bunun için bir direktör, ortak veya üst düzey yönetici önerir.

5. Ramak kalaları görmezden gelmek

Ramak kalaları araştırmak kazalardan daha kolaydır ve HSG245'in belirttiği gibi kimse yaralanmadığında tanıklar daha açık konuşur. İşleyen bir ramak kala bildirim sistemi bu derslerin düzenli kaynağıdır.

FindRisk ile İş Kazası Araştırması

Olay yerinde FindRisk ile alanı fotoğraflayın, tehlikeleri doğrudan fotoğraf üzerinde işaretleyin ve gözden kaçırmış olabileceklerinize karşı yapay zekâ analizini ikinci bir kontrol olarak çalıştırın. İşaretlenmiş fotoğraflar zaman çizelgesini ve görüşmeleri kolaylaştırır, çünkü herkes aynı resme bakar.

Analizden sonra tehlikeyi yerleşik Fine-Kinney risk değerlendirmesiyle yeniden puanlayın; böylece yenilenen risk değerlendirmesi yeni önlemlerden önceki ve sonraki riski gösterir. FindRisk, takip kontrolleri için yapay zekâ ile denetim kontrol listesi de oluşturabilir; örneğin yukarıdaki senaryo için haftalık raf kontrolü.

Araştırma paylaşılmaya hazır olduğunda FindRisk, fotoğraflar ve bulgularla saniyeler içinde profesyonel bir rapor üretir; böylece harekete geçmesi gereken kişiler raporu aynı gün alır. FindRisk iOS ve Android'de çalışır.

Sıkça Sorulan Sorular

İş kazası araştırmasına ne zaman başlanmalı?

İnsanlar güvende ve olay yeri koruma altında olur olmaz. HSE kılavuzu, olaydan hemen sonra hafıza en taze ve motivasyon en yüksek olduğu için araştırmanın mümkün olan en kısa sürede yapılmasını önerir. Kamera kayıtları, kumandaların konumu ve olay yerinin durumu dakikalar içinde kaybolabilir. İş kazası ise araştırma bitmemiş olsa bile kazadan sonraki üç iş günü içinde SGK'ya bildirilmelidir.

Kaza araştırma ekibinde kimler olmalı?

Olayın düzeyine bağlıdır. HSE'ye göre asgari düzeydeki olaylara amir bakabilir; yüksek düzeydeki olaylar ise üst yönetimin gözetiminde yöneticiler, İSG uzmanları ve çalışan temsilcilerinden oluşan bir ekip ister. Türkiye'de iş güvenliği uzmanının kaza nedenlerini araştırma görevi yönetmelikte yazılıdır. Ekibe işi iyi bilen birini ve alandan bağımsız birini de katın.

Ramak kala olaylar da araştırılmalı mı?

Evet. 6331 sayılı Kanun md. 14(1)(b), yaralanmaya yol açmasa da zarar verme potansiyeli olan olayların incelenip raporlanmasını ister. HSE de ramak kalaların kazalar kadar faydalı ve araştırılmasının çok daha kolay olduğunu belirtir. Derinliğe, kimsenin yaralanmamasına göre değil, olayın yol açabileceği en kötü sonuca ve tekrarlanma olasılığına göre karar verin.

Kaza araştırması ile kök neden analizi arasındaki fark nedir?

Kök neden analizi, kaza araştırmasının içindeki bir aşamadır. Araştırma ayrıca acil müdahaleyi, olay yerinin korunmasını, bildirimi, kanıt toplamayı, görüşmeleri, eylem planını, risk değerlendirmesinin yenilenmesini ve eylemlerin işe yarayıp yaramadığının kontrolünü kapsar. 5 Neden veya balık kılçığı gibi yöntemler, analiz aşamasında kullanılan araçlardır.

Araştırma bulguları çalışanı cezalandırmak için kullanılabilir mi?

Suçlama konusu araştırma tamamlanana kadar beklemelidir. HSE, kasıtlı ve kötü niyetli bir ihlal ya da sabotaj yoksa disiplin cezasının ters tepebileceği uyarısını yapar. İnsanlar ceza beklerse bildirmeyi bırakır ve kuruluş ihtiyaç duyduğu bilgiyi kaybeder. Kişilerin hesap verdiği ama gereksiz yere suçlanmadığı adil bir yaklaşım hedefleyin. Hukuki sonuçlar için yetkili bir uzmana danışın.

İş kazası araştırması ne kadar sürmeli?

HSE ve ÇSGB/OSHA kılavuzlarında genel bir süre sınırı yoktur; harcanan emek araştırmanın düzeyiyle orantılı olmalıdır. ÇSGB kılavuzu, araştırmanın tamamlanması ve önerilerin uygulanması için takvimin yazılı araştırma programında belirlenmesini önerir. SGK bildirimi gibi yasal süreler ayrıdır ve araştırmanın bitmesini beklemez.

Sonuç

İyi bir iş kazası araştırması üç soruyu cevaplar: Ne oldu, neden olmasına izin verildi ve tekrarlanmasını ne engelleyecek? İlk saatte olay yerini koruyun, araştırmanın düzeyini olası sonuca göre belirleyin, insan, yer ve belgeden kanıt toplayın, olguları bulmak için görüşün ve analizi doğrudan nedenin ötesine, arkasındaki yönetim eksikliğine kadar götürün.

Sonra işi bitirin. Her eylemi doğrulanmış bir sonuca kadar izleyin, risk değerlendirmesini yenileyin ve dersleri paylaşın. Örneğimizdeki düşen palet, ekip bir ramak kalayı olası bir ölüm gibi ele aldığı için daha güvenli bir koridorla sonuçlandı.

Olay yerini işaretli fotoğraflarla belgelemek, riski Fine-Kinney ile yeniden puanlamak ve araştırma raporunu ekibinizle aynı gün paylaşmak için FindRisk'i indirin.