Hata Ağacı Analizi (FTA): Semboller, Kesim Kümeleri ve Örnek

Hata ağacı analizi (FTA, Fault Tree Analysis), istenmeyen tek bir olaydan, yani tepe olaydan başlayıp VE ile VEYA mantık kapıları üzerinden geriye doğru giderek bu olayı doğurabilecek ekipman arızası, insan hatası ve koşul kombinasyonlarını bulan, yukarıdan aşağıya ve tümdengelimli bir yöntemdir. Sonuç, hangi kombinasyonların önemli olduğunu ve arıza verisiyle tepe olayın ne kadar olası olduğunu gösterir.

İSG profesyonellerinin çoğu hata ağacını bir eğitim slaytında görür ve hiç çizmez. Oysa yöntem, diğer tekniklerin açık bıraktığı bir soruyu cevaplar: Bu ciddi olay olursa, tam olarak hangi arıza kombinasyonları ona yol açmış olacak ve hangi tekil arızalar tek başına yeterli?

Bu rehber, güvenilirlik mühendisi olmadan hata ağacı kurmayı ve okumayı anlatıyor. Standart sembolleri, ABD Nükleer Düzenleme Komisyonu'nun (NRC) Fault Tree Handbook'una dayanan 8 adımlık yöntemi, bir pres için eksiksiz çözülmüş ağacı, minimal kesim kümelerini, basit bir olasılık hesabını ve FTA, bow-tie, FMEA ve olay ağacı arasında seçim tablosunu bulacaksınız.

"Yedekli" Işık Perdesi Olan Bir Pres Hattı

Bir metal sac şekillendirme fabrikası düşünün (kurgusal bir örnek). Hidrolik pres, iki kanallı bir ışık perdesiyle korunuyor. Operatörün eli ışınları keserse güvenlik kontrolörü tahriki kesiyor, fren koçu durduruyor. Risk değerlendirmesinde şöyle yazıyor: "Işık perdesi, çift kanal. Risk kabul edilebilir."

Sonra bir ramak kala. Bir ayarcı, strok sırasında sıkışan bir sacı çıkarıyor ve koç herkesin beklediğinden geç duruyor. Kimse yaralanmıyor. İnceleme, fren durma süresinin son kontrolden bu yana uzadığını ortaya çıkarıyor. Bir başkası, kalıp değişimlerinde ışık perdesinin bazen devre dışı (muting) bırakıldığını ve her zaman geri açılmadığını söylüyor.

Fabrika müdürü basit bir soru soruyor: "Yedekli bir ışık perdemiz var. Tek bir aşınmış fren ya da unutulmuş bir muting anahtarı onu nasıl etkisiz bırakabilir?" Hata ağacı bu soruyu tek sayfada cevaplar. Aşağıda bu ağacı kuracağız.

Hata Ağacı Analizi Nedir?

Hata ağacı analizi, istenmeyen tek bir olaya odaklanan ve bu olayı üretebilecek alt düzey olay kombinasyonlarını belirleyen tümdengelimli bir arıza analizidir. Hâlâ temel başvuru metni olan NRC Fault Tree Handbook (NUREG-0492, 1981) yöntemi tam olarak böyle tanımlar ve bir uyarı ekler: Tepe olayın dikkatle seçilmesi, analizin başarısı için önemlidir.

El kitabının 2002 tarihli NASA güncellemesi (Fault Tree Handbook with Aerospace Applications) yöntemin sınırını açıkça yazar: Hata ağacı, sistemin olası tüm arızalarının modeli değildir. Tepe olaya göre kurulur, yalnızca ona katkı veren hataları içerir ve yalnızca analistin gerçekçi bulduğu hataları kapsar.

Terim	Anlamı
Tepe olay	Ağacın açıkladığı istenmeyen tek olay
Ara olay	Alttaki nedenlerin bir kapı üzerinden doğurduğu hata
Temel olay	Çözünürlük sınırındaki, daha fazla açılmayan bileşen arızası veya insan hatası
Kapı	Nedenleri üstteki olaya bağlayan mantık (VE, VEYA)
Kesim kümesi	Birlikte gerçekleştiğinde tepe olayı doğuran temel olaylar kümesi
Minimal kesim kümesi	Bu kümelerin en küçüğü: herhangi bir olay çıkarılırsa tepe olay artık gerçekleşmez

Yöntem uluslararası olarak IEC 61025:2006 ile standartlaştırılmıştır; standart prosedürü, sembolleri ve matematiksel modellemeyi kapsar. Proses güvenliğinde ABD OSHA'nın Proses Güvenliği Yönetimi standardı 29 CFR 1910.119(e)(2), What-If, Checklist, HAZOP ve FMEA'nın yanında hata ağacı analizini de proses tehlike analizi için kabul edilen yöntemler arasında sayar.

Türk mevzuatında yeri

6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu (Resmî Gazete 30.06.2012, sayı 28339) Madde 10, işverene risk değerlendirmesi yapma veya yaptırma yükümlülüğü verir. Yöntemi ise İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği (Resmî Gazete 29.12.2012, sayı 28512) belirler: Madde 9(2)'ye göre riskler, işyerinin özelliklerine göre veya ulusal ya da uluslararası standartlara göre seçilen bir veya birden fazla yöntemle analiz edilir. Hata ağacı analizi bu kapsamda, IEC 61025'e dayanan ve Fine-Kinney gibi bir puanlama yöntemini tamamlayan bir derin analiz aracıdır.

Aynı yönetmeliğin Madde 12(2)'si, ramak kala olay dahil belirli durumlarda risk değerlendirmesinin süresini beklemeden yenilenmesini ister. Açılıştaki pres örneği tam olarak böyle bir durumdur.

Hata Ağacı Sembolleri ve Kapılar

Hata ağaçları az sayıda standart sembol kullanır. Aşağıdakiler NUREG-0492 Tablo IV-1'de tanımlananlardır.

Sembol	Adı	Anlamı
Dikdörtgen	Ara olay	Altındaki olayların bir kapı üzerinden doğurduğu hata
Daire	Temel olay	Daha fazla açılması gerekmeyen temel başlatıcı hata
Eşkenar dörtgen	Geliştirilmemiş olay	Sonucu önemsiz olduğu veya bilgi bulunmadığı için açılmayan olay
Ev	Dış olay	Normalde gerçekleşmesi beklenen olay (örneğin "pres üretimde")
Oval	Koşul olayı	Bir kapıya uygulanan koşul; çoğunlukla ENGELLEME (INHIBIT) kapısıyla kullanılır
VEYA kapısı (kavisli kalkan)	OR	Girdilerden en az biri gerçekleşirse çıktı gerçekleşir
VE kapısı (düz tabanlı kalkan)	AND	Ancak girdilerin tümü gerçekleşirse çıktı gerçekleşir
Altıgen	ENGELLEME (INHIBIT)	Tek girdi, etkinleştirici bir koşul varken gerçekleşirse çıktı gerçekleşir
Üçgen	Transfer giriş/çıkış	Ağaç başka bir sayfada veya dalda devam eder

El kitabına göre VEYA ve VE iki temel kapı türüdür; diğer tüm kapılar bunların özel hâlleridir. Uygulamada yalnızca dikdörtgen, daire, eşkenar dörtgen, VEYA ve VE ile işe yarar bir işyeri hata ağacı kurabilirsiniz.

Kapıyı seçmenin kısa yolu şu soruyu sormaktır: "Bu nedenlerden herhangi biri tek başına yeterli mi?" Cevap evetse VEYA kullanın. Tümünün aynı anda bulunması gerekiyorsa, örneğin hepsinin arızalanması gereken yedekli önlemlerde, VE kullanın.

8 Adımda Hata Ağacı Nasıl Kurulur?

Hata ağacı kurmak disiplinli bir derinleşmedir: Tepe olayı kesin olarak yazarsınız, sonra her seviyede "bunun doğrudan nedenleri neler?" diye sorarak artık anlamlı biçimde bölemeyeceğiniz arızalara inersiniz. Aşağıdaki adımlar NUREG-0492 Bölüm V'teki kurma kurallarını izler.

Tepe olayı kesin tanımlayın. Tek bir olay, hata olarak, ne ve ne zaman bilgisiyle: "pres kazası" değil, "strok sırasında operatörün eline pres koçunun çarpması". Belirsiz bir tepe olay belirsiz bir ağaç üretir.
Sınırları ve varsayımları belirleyin. Hangi ekipman kapsamda, hangi çalışma modu (üretim, ayar, bakım) ve hangi olayları veri kabul ediyorsunuz? Bunları yazın; sonucun parçasıdırlar.
Doğrudan nedenleri bulun. Tepe olaydan hemen önce ne olmalı? El kitabı buna adım adım "doğrudan neden" (immediate cause) yaklaşımıyla bileşen arızalarına kadar inmek der.
Kapıyı seçin. Herhangi bir neden yeterliyse VEYA, hepsi birlikte gerekiyorsa VE.
Her kutuyu hata olarak yazın. Temel Kural I: Hatanın tam olarak ne olduğunu ve ne zaman gerçekleştiğini yazın. "Fren arızası" zayıftır. "Fren, koçu güvenlik mesafesi süresi içinde durdurmuyor" test edilebilir.
Derine inmeden önce her kapıyı tamamlayın. "Kapıyı tamamla" kuralına göre bir kapının tüm girdileri, herhangi biri açılmadan önce tanımlanmalıdır. Bir kapıyı asla doğrudan başka bir kapıya bağlamayın ("kapıdan kapıya bağlantı yok" kuralı): Arada her zaman adı konmuş bir olay bulunur.
Çözünürlük sınırında durun. Her dalı, üzerinde aksiyon alabileceğiniz veya veri bulabileceğiniz temel olaylara kadar açın. Açmamayı seçtiğiniz dalları geliştirilmemiş olay (eşkenar dörtgen) olarak işaretleyin ve nedenini yazın.
Ağacı çözün ve kullanın. Minimal kesim kümelerini bulun, sıralayın, güvenilir veriniz varsa olasılık ekleyin ve en zayıf kesim kümelerini aksiyona dönüştürün.

El kitabındaki bir kural daha ağaçları dürüst tutar: Mucize yok. Bir arızayı incelerken diğer tüm bileşenlerin normal çalıştığını varsayın. Açıklanamayan şanslı bir olayın sistemi kurtarmasına izin vermeyin.

Çözümlü Örnek: Pres Hata Ağacı

Aşağıdaki ağaç, açılıştaki kurgusal presi analiz ediyor. Tepe olay: "strok sırasında operatörün eline pres koçunun çarpması". Kapsam: pres çalışırken üretim ve sıkışma giderme. Kilitleme altında kalıp ayarı sınırın dışındadır.

Yukarıdan okuyalım:

T: Ele koç çarpması (VE kapısı). İki şeyin birlikte olması gerekir.
- H: El, strok sırasında kalıp bölgesine giriyor (temel olay). Bu, koruma sistemine gelen taleptir; örneğin sıkışan bir sacı çıkarmak için uzanmak.
- G1: Koç, el kalıba ulaşmadan durdurulamıyor (VEYA kapısı). Dört nedenden herhangi biri yeterlidir.
  - G2: Işık perdesi durdurma sinyali vermiyor (VEYA kapısı).
    - G3: İki kanal da fark edilmeden arızalı (VE kapısı): C1 kanal 1 arızalı, C2 kanal 2 arızalı.
    - CC: Ortak neden iki kanalı birden etkisiz bırakıyor (temel olay); örneğin kalıp değişiminden sonra perdenin kalıptan fazla uzağa monte edilmesi, böylece iki kanalın da eli geç algılaması.
  - K: Güvenlik kontrolörü koç tahrikini kesmiyor (temel olay).
  - B: Fren durma süresi güvenlik mesafesinin ötesine uzamış (temel olay).
  - M: Işık perdesi muting'e alınmış ve öyle bırakılmış (temel olay); insan ve prosedür kaynaklı bir hata.

Ağacı Boole mantığıyla yazarsak:

T = H · (C1·C2 + CC + K + B + M)

Ağacın şimdiden ne yaptığına bakın. Risk değerlendirmesi "çift kanal" diyordu; ama iki kanal, dört VEYA dalından birinin en altında, tek bir VE kapısının altında duruyor. Diğer üç dalda hiç yedeklilik yok.

Minimal Kesim Kümeleri: Ağacın Size Söyledikleri

Minimal kesim kümesi, tümü gerçekleştiğinde tepe olayı doğuran en küçük temel olay kombinasyonudur (NUREG-0492, VII-15). Her hata ağacının sınırlı sayıda minimal kesim kümesi vardır ve bunlar birlikte ağacın tam cevabıdır. Yukarıdaki ifade açıldığında beş minimal kesim kümesi çıkar:

#	Minimal kesim kümesi	Derece	Anlamı
1	{H, C1, C2}	3	El kalıp bölgesindeyken iki perde kanalı da arızalı
2	{H, CC}	2	El içerideyken tek bir ortak neden perdeyi etkisiz bırakıyor
3	{H, K}	2	El içerideyken kontrolör arızalı
4	{H, B}	2	El içerideyken fren aşınmış
5	{H, M}	2	El içerideyken perde muting'de unutulmuş

Bu tabloyu karara dönüştüren üç kural:

Her kümedeki olayları sayın. Tek olaylı bir kesim kümesi, tüm sistem için tek nokta arızasıdır. İki olaylı küme, bir arıza artı bir talep demektir. Daha yüksek dereceli kümeler gerçek yedekliliği gösterir.
Her kümede bulunan olaylara bakın. Burada H, yani elin kalıp bölgesine girmesi, beş kümenin hepsinde var. Talebi ortadan kaldırırsanız tepe olaya giden her yol kapanır. Bu, mantık üzerinden görülen kontrol hiyerarşisidir: Uzanma ihtiyacını ortadan kaldırmak, korumadaki her iyileştirmeden daha güçlüdür.
Korumanın tek noktalarını dürüstçe kabul edin. Talep varken CC, K, B ve M'nin her biri tek başına yeterlidir. İkinci kanaldan yalnızca 1 numaralı küme yararlanır.

Tek bir sayı olmadan bile fabrika müdürünün artık bir cevabı var: "Yedekli" ışık perdesi, beş arıza yolundan yalnızca birine karşı koruyor.

Ağacı Sayısallaştırmak: Basit Bir Olasılık Örneği

Bir hata ağacını, her temel olaya bir olasılık verip bunları kapılar üzerinden birleştirerek sayısallaştırabilirsiniz: VE kapısında (bağımsız olaylar için) olasılıkları çarparsınız; nadir olaylarda tepede minimal kesim kümesi olasılıklarını toplarsınız. Bu iki kural NUREG-0492'den gelir (VE için VII-9 ve XI-15, toplam için XI-19).

Aşağıdaki sayılar örnek amaçlı uydurulmuştur, arıza verisi değildir. Gerçek bir analizde kendi test ve bakım kayıtlarınızı veya tanınmış bir arıza oranı veri tabanını kullanın.

Olay	Örnek değer	Anlamı
H	Yılda 20	Strok sırasında elin kalıp bölgesine girme sayısı
C1, C2	Her biri 5 × 10⁻³	Gerektiğinde her kanalın arızalı olma olasılığı
CC	5 × 10⁻⁴	Ortak bir nedenin iki kanalı birden etkisiz bırakma olasılığı
K	2 × 10⁻⁴	Kontrolörün tahriki kesememe olasılığı
B	5 × 10⁻⁴	Gerektiğinde frenin yavaş kalma olasılığı
M	1 × 10⁻³	Talep anında perdenin muting'de olma olasılığı

Adım 1: VE kapısı G3. C1 × C2 = 5 × 10⁻³ × 5 × 10⁻³ = 2,5 × 10⁻⁵.

Adım 2: Korumanın talep anında başarısız olma olasılığı (G1). Nadir olay yaklaşımıyla kesim kümesi terimlerini toplayın: 2,5 × 10⁻⁵ + 5 × 10⁻⁴ + 2 × 10⁻⁴ + 5 × 10⁻⁴ + 1 × 10⁻³ = 2,225 × 10⁻³. Kesin değer, 1 − (1 − 2,5 × 10⁻⁵)(1 − 5 × 10⁻⁴)…(1 − 1 × 10⁻³), yaklaşık 2,223 × 10⁻³'tür. El kitabına göre bu yaklaşım, sonuç 0,1'in altındayken genellikle %10 içinde doğru sonuç verir ve güvenli tarafta hata yapar; burada fark yaklaşık %0,1'dir.

Adım 3: Tepe olayın sıklığı. Talep sayısını korumanın başarısız olma olasılığıyla çarpın: 20 × 2,225 × 10⁻³ ≈ yılda 0,045, yani bu tek pres için kabaca 22 yılda bir.

Adım 4: Katkıları sıralayın. Her kesim kümesinin 2,225 × 10⁻³ içindeki payı:

Kesim kümesi	Pay
{H, M} perde muting'de unutulmuş	%45
{H, CC} ortak neden	%22
{H, B} aşınmış fren	%22
{H, K} kontrolör	%9
{H, C1, C2} iki kanal	%1

Yedekli kanallar riskin %1'ini oluşturuyor. Bir prosedür sorunu ise %45'ini.

Adım 5: Önlemleri test edin. Fabrikanın anahtarlı ve kendiliğinden sıfırlanan bir muting anahtarı, aylık fren durma süresi kontrolü ve her kalıp değişiminden sonra güvenlik mesafesi kontrolü eklediğini varsayalım. Bunlar M, B ve CC'yi her biri 1 × 10⁻⁴'e düşürürse (yine örnek değerler), toplam 5,25 × 10⁻⁴'e, sıklık yılda yaklaşık 0,011'e, yani kabaca 95 yılda bire iner. Mühendislik ayrıca besleme sorununu çözer ve el girişleri yılda 20'den 5'e düşerse sıklık yılda yaklaşık 0,0026'ya, yani yaklaşık 380 yılda bire iner.

Ortak neden tuzağı

CC olmadan iki kanallı dal yalnızca 2,5 × 10⁻⁵ katkı verir. Tek bir ortak neden eklemek bu dalı 5,25 × 10⁻⁴'e, yaklaşık 21 katına çıkarır. NUREG-0492 (XI-18) tam olarak bu konuda uyarır: Bağımsızlık varsayımı ideal bir durumdur ve arızalar nadiren tamamen bağımsız olduğu için ikili ve daha yüksek dereceli kesim kümelerinin gerçek değerleri hesaplanandan çok daha yüksek olabilir. Bir VE kapısı "yedekliliği" temsil ettiğinde, iki girdiyi aynı anda ne etkisiz bırakabilir diye sorun: aynı güç kaynağı, aynı bakım teknisyeni, aynı kirli lens, aynı yanlış ayar.

FTA, Bow-Tie, FMEA ve Olay Ağacı Karşılaştırması

Hata ağacı analizi, belirli bir ciddi olayın nasıl gerçekleşebileceğini ve ona hangi arıza kombinasyonlarının yol açtığını derinlemesine anlamanız gerektiğinde doğru seçimdir. Diğer yöntemler farklı sorulara cevap verir.

Soru	Hata ağacı (FTA)	Bow-tie	FMEA	Olay ağacı
Yön	Tek olaydan nedenlerine, yukarıdan aşağıya	Solda nedenler, sağda sonuçlar	Her bileşen veya adımdan, aşağıdan yukarıya	Tek başlatıcı olaydan sonuçlara, ileriye doğru
Mantık	VE/VEYA kapıları; arıza kombinasyonları	Her tehdit ve sonuç hattındaki bariyerler	Her seferinde tek hata türü	Her önlemin başarı/başarısızlık dalları
En iyi olduğu konu	Yedeklilik, ortak neden, tek nokta arızaları	Bariyerleri yönetime ve ekiplere anlatmak	Bir makinenin veya hattın her bileşenini kapsamak	Bir olayın nasıl tırmandığını göstermek
Sayısallaştırma	Doğal; temel olay verisinden	Genellikle nitel	RPN veya aksiyon önceliği	Doğal; dal olasılıkları
Ana zayıflık	Yalnızca seçtiğiniz tepe olayı kapsar	Arıza kombinasyonlarını gizler	Arıza kombinasyonlarını kaçırır	Tanımlı bir başlatıcı olay gerektirir

Yöntemler iyi birleşir. What-If analizi veya HAZOP senaryoları bulur; FMEA makineyi bileşen bileşen ele alır; hata ağacı ise en kötü sonuçlu bir iki senaryoyu alıp mantığını inceler. Bow-tie, sol tarafında hata ağacının, sağ tarafında olay ağacının mantığını birleştirir; bu yüzden tamamlanmış bir hata ağacı, bow-tie'ın tehdit tarafı için iyi bir girdidir.

FTA olaydan sonra da kullanılır. Bir olayda birkaç arıza aynı anda rol oynadıysa hata ağacı, incelemenin hangi kombinasyonun gerçekleştiğini ve başka hangilerinin mümkün olduğunu göstermesine yardım eder. Genel inceleme süreci için kök neden analizi rehberimize bakın.

Sık Yapılan Hata Ağacı Hataları

1. Belirsiz tepe olay

"Pres kazası" veya "patlama" analiz edilemez. Kesin bir ne ve ne zaman olmadan her dal sınırsız büyür ve ekip nedenler yerine kapsamı tartışır. Tepe olayı, gerçekleşip gerçekleşmediğini herkesin anlayabileceği biçimde yazın.

2. VE yerine VEYA kullanmak (veya tersi)

Yedekli önlemleri VEYA kapısının altına koymak sistemi olduğundan çok daha zayıf gösterir. Bağımsız nedenleri VE kapısının altına koymak ise olduğundan çok daha güçlü gösterir. Her kapıyı şu soruyla kontrol edin: "Tek bir girdi yeterli mi?"

3. Kapıyı doğrudan kapıya bağlamak

İki kapı arasındaki adı konmuş olayı atlamak, akıl yürütmenizi gizler. NUREG'in "kapıdan kapıya bağlantı yok" kuralı, inceleyen kişinin okuyamadığı mantığı kontrol edemeyeceği için vardır.

4. Yedekliliği bağımsızlık sanmak

Aynı nedenden beslenen iki kanal, iki pompa veya iki operatör iki bariyer değildir. Örnekteki CC gibi ortak neden olaylarını açıkça ekleyin; yoksa ağaç korumanızı olduğundan iyi gösterir.

5. İnsan ve prosedür hatalarını dışarıda bırakmak

Yalnızca donanım arızalarından oluşan bir ağaç, örnekte riskin en büyük payını taşıyan muting'de unutulmuş perde (M) gibi olayları kaçırır. Bakım, devre dışı bırakma, ayar hataları ve çalışma izni hataları ağaca temel olay olarak girer.

6. Sayıya mantıktan fazla güvenmek

Sayısal sonuçlar, arıza verisi ve varsayımlar kadar iyidir. Tahminlerden hesaplanan bir tepe olay sıklığı yine bir tahmindir. Sayıları seçenekleri sıralamak ve karşılaştırmak için kullanın; kararları kesim kümeleri belirlesin.

7. Ağacı tek başına kurmak

Tek bir analistin çizdiği hata ağacı, sistemi tek bir kişinin gözünden yansıtır. Operatörler, ayarcılar ve bakım teknisyenleri presin gerçekte nasıl kullanıldığını bilir; risk değerlendirmesinde kimsenin bahsetmediği muting anahtarı dahil. Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği'nin Madde 6'sı da risk değerlendirmesinin çalışan temsilcileri ve tehlikeleri bilen çalışanları içeren bir ekiple yapılmasını ister.

FindRisk ile Risk Analizini Sahaya Taşımak

Hata ağacı hangi arızaların önemli olduğunu söyler. Bunu saha çalışmasına dönüştürmek, en zayıf kesim kümelerindeki önlemleri denetlemek ve bulduklarınızı kayda geçirmek demektir. FindRisk'in yapay zekâ destekli kontrol listesi oluşturucusu, ışık perdesi montaj mesafesi, muting anahtarı ve fren kontrol kayıtları gibi tam da bu önlemler için bir denetim listesi hazırlayabilir.

Saha turunda tehlikeleri doğrudan fotoğraf üzerinde işaretleyebilir ve yapay zekâ analiziyle ilgili sorunları tespit edebilirsiniz. Bulduğunuz tehlikeleri yerleşik Fine-Kinney risk değerlendirmesiyle puanlayın, ardından iOS veya Android'de saniyeler içinde profesyonel bir rapor üretin; hata ağacınızın belirlediği aksiyonları bu raporla destekleyin.

Sıkça Sorulan Sorular

Hata ağacı analizi nitel mi, nicel mi?

Her ikisi de olabilir. Nitel bir hata ağacı, hiçbir sayı kullanmadan minimal kesim kümelerini, tek nokta arızalarını ve ortak nedenleri belirler; çoğu zaman bu bile emeğe değer. Nicel bir hata ağacı ise temel olaylara olasılık veya sıklık ekler ve bunları kapılar üzerinden birleştirerek tepe olayın ne kadar olası olduğunu ve en çok hangi kesim kümelerinin katkı verdiğini hesaplar.

Hata ağacı analizi ile FMEA arasındaki fark nedir?

FTA tek bir istenmeyen olaydan yukarıdan aşağıya çalışır ve ona yol açan arıza kombinasyonlarını bulur. FMEA aşağıdan yukarıya çalışır; her bileşeni veya proses adımını alıp nasıl arızalanabileceğini ve etkisini sorar. FMEA sistemin her parçasını kapsamakta, FTA ise yedeklilik ve ortak nedenler dahil birden fazla arızanın nasıl birleştiğini göstermekte daha iyidir. Birçok ekip önce FMEA, en kötü senaryolar için FTA kullanır.

Hata ağacı ile olay ağacı arasındaki fark nedir?

Hata ağacı, VE ve VEYA kapılarıyla bir olaydan nedenlerine doğru geriye bakar. Olay ağacı ise bir başlatıcı olaydan ileriye bakar ve her önlemin çalışıp çalışmamasına göre dallanarak olası sonuçları gösterir. İkisi birbirini tamamlar: Hata ağacı olayın nasıl gerçekleştiğini, olay ağacı nasıl tırmanabileceğini açıklar. Bow-tie diyagramı iki bakışı birleştirir.

Hata ağacı analizi iş kazası incelemesinde kullanılabilir mi?

Evet. Bir olaydan sonra hata ağacı, ekibin gerçekte hangi arıza kombinasyonunun yaşandığını test etmesine yardım eder ve aynı olaya yol açabilecek diğer kombinasyonları gösterir. En çok, birkaç teknik ve insan kaynaklı hatanın üst üste bindiği durumlarda işe yarar. Daha basit olaylarda 5 Neden veya balık kılçığı diyagramı genellikle yeterlidir; yüksek sonuçlu dal için FTA eklenebilir.

Hata ağacındaki arıza olasılıkları nereden gelir?

Önce kendi kayıtlarınızdan: test sonuçları, denetim bulguları, bakım geçmişi, duruş kayıtları ve bir işin bir önleme ne sıklıkla talep oluşturduğu. Boşlukları tanınmış sektör arıza oranı veri tabanları doldurabilir. Veri zayıfsa aralık kullanın ve kesim kümelerinin sıralamasının değişip değişmediğini test edin. Makul değerler boyunca sıralama korunuyorsa, mutlak sayı belirsiz olsa bile karar sağlamdır.

Hata ağacı analizi zorunlu mu?

Genel olarak hayır; FTA seçeneklerden biridir. Türkiye'de Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği belirli bir yöntemi şart koşmaz: Madde 9(2)'ye göre yöntem, işyerinin özelliklerine veya ulusal ya da uluslararası standartlara göre seçilir. ABD'de proses güvenliği için OSHA 29 CFR 1910.119(e)(2), What-If, HAZOP ve FMEA'nın yanında hata ağacı analizini de seçilebilecek yöntemler arasında sayar. FTA, ciddi bir olayın birkaç arızanın birlikte gerçekleşmesine bağlı olduğu durumlarda doğru seçimdir.

Sonuç

Hata ağacı analizi, tek bir ciddi olayı kontrol edilebilir bir mantık diyagramına dönüştürür. Asıl çıktısı minimal kesim kümeleri listesidir: Hangi tekil arızalar yeterli, hangi kombinasyonların çakışması gerekiyor ve talebin kendisi gibi hangi olaylar her yerde karşınıza çıkıyor. Pres örneğinde bu liste, "yedekli" ışık perdesinin beş arıza yolundan yalnızca birine karşı koruduğunu ve bir muting anahtarının ikinci kanaldan daha önemli olduğunu gösterdi.

Başlamak için yazılıma veya kusursuz veriye ihtiyacınız yok. Tepe olayı kesin tanımlayın, ağacı ekipmanı bilen bir ekiple kurun, kurma kurallarını izleyin ve herhangi bir hesap yapmadan önce kesim kümelerini okuyun. Sayıları seçenekleri sıralamaya yardım ettiklerinde ekleyin ve her VE kapısının arkasındaki ortak nedenlere dikkat edin.

Ağaç size zayıf noktaları gösterdiğinde bu önlemleri sahada kontrol edin. Hata ağacınızın dayandığı önlemler için kontrol listesi oluşturmak, bulduklarınızı fotoğraflarla kaydetmek ve raporu saniyeler içinde hazırlamak için FindRisk'i indirin.